アセスメントサービスヒヤリングシート

保護者のかたのお名前 (必須)

お子さんのお名前 (必須)

メールアドレス(必須)

お子さんの学年 (必須)
小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生その他

お子さんの性別 (必須)
男子女子

お子さんの学校名 (必須)

お住まいの都道府県 (必須)

部活（入っていれば）

学校行かなくなったのは、いつ頃からですか？ (必須)

行かなくなったキッカケは、ありますか？ (必須)

ここ最近の学校への登校頻度は？ (必須)

お子さんが学校へ行きたくない理由や学校に関してしんどいことは、なんでしょうか？ (必須)

お子さんは、友達と遊ぶことはありますか？ (必須)
はいいいえ

学校へは、お子さんは (必須)
行きたいと言っている行きたくないと言っている不明

お子さんは、外出することはありますか？ (必須)
はいいいえ

お子さんは、家でなにをしていますか？ (必須)

家での表情（明るさ、元気さ）や雰囲気は、調子良く学校へ行っていたときを100とすると、いくつくらいですか？ (必須)
（なんとなく、全体を通してで構いません）

起床時刻（だいたいで結構です） (必須)

就寝時刻（だいたいで結構です） (必須)

親子での会話は？ (必須)
ない少し比較的多い多い

今、親御さんが感じられている不安やお悩みを教えてください。 (必須)

お子さんのことで気になっていることを教えてください。(必須)

お子さんは、自分の不登校のことについて、なにか言っていますか？
（「自分はダメだ」とか「学校なんて別に行かなくていい」など）(必須)

お子さんから見て、あなたへの信頼はどれくらいあるでしょうか？
100を最高にしたとき、どれくらでしょう？
また、なぜそのような数値だと思うのでしょうか？(必須)

あなた自身は、お子さんのあるがままを受け容れる（今のままであって良いと思える）ことが出来ているでしょうか？
何％くらい受け容れることが出来ていると思いますか？
(必須)

あなた自身で自分の「ここが課題だ」と思うところはありますか？
あれば教えてください。（なければ結構です）

お子さんに対して、こうなって欲しいなどの希望はありますでしょうか？(必須)

お子さんが困っていること、「なんとかしたい」と言っていることはなにかありますか？(必須)

お子さんが好きなこと、得意なこと、熱中できることはなんでしょう？(必須)

質問したいこと、聞きたいことはなんですか？（いくつでも！）(必須)

［お子さんに当てはまる特徴を教えてください］

空気を読むのが苦手 (必須)
はい多分はい多分いいえいいえ

こだわりが強い (必須)
はい多分はい多分いいえいいえ

発達的な特性を持っている (必須)
はい多分はい多分いいえいいえ

音や匂い、光に敏感だ (必須)
はい多分はい多分いいえいいえ

難しい言葉や知識をよく知っている (必須)
はい多分はい多分いいえいいえ

［サービスに関するアンケート］

このサービスを利用しようと思った理由をお聞かせください。 (必須)

このサービスで期待していること、求めていることを教えてください。 (必須)

こちらでアンケート、ヒヤリングシートのご記入はおしまいです。
どうもありがとうございました！

後日、動画をお送りさせていただきますね。